DANE KONTAKTOWE:

1. DATA OBOWIĄZYWANIA:

2. ŚRODKI TRANSPORTU:

Proszę uzupełnić poniższe rubryki numerami rejestracyjnymi pojazdów, których dotyczą:

3. NR LICENCJI:

4. KABOTAŻ

5. SUMA ZABEZPIECZENIA (euro):

6. ZAKRES UBEZPIECZENIA:

7. PREZWOŻONE TOWARY: